鲍永珍医生的科普号

人眼晶状体是位于眼球内的双凸透镜样透明结构，其主要作用是眼的屈光和调节。晶状体由透明变为混浊即为白内障。临床上，白内障的种类很多，主要包括老年性、先天性、外伤性、并发性白内障等，其中，最常见的是老年性白内障（国际上称为年龄相关性白内障，Age-related Cataract）。随着社会生活水平的提高以及保健体系的完善，人类可期望寿命逐渐延长，老年性白内障患者人数也在不断增加。临床上，老年性白内障患者的主要症状是视物模糊，感觉看东西时仿佛“雾里看花”一样。到医院检查时会发现视力下降，晶状体不同程度的混浊。目前，白内障的治疗方法包括药物和手术治疗，由于现有的抗白内障药物的效果并不理想，全球范围内都以手术治疗为主。手术方法的改进、新仪器设备的应用，使白内障的手术危险性大大下降，可以说，白内障手术是现代眼科显微手术中发展最快、技术最成熟的手术。尤其是白内障超声乳化技术的应用，它通过3mm左右的切口利用超声波将晶状体核粉碎成乳糜状并吸出，同时植入人工晶体，一般在术后第一天即可恢复视力。因此，患者一旦得知自己患了白内障，最迫切想知道的就是该不该做手术？何时应该做手术？ 图一 正常人和白内障患者的视觉效应对比那么，临床上究竟是怎样来确定老年性白内障患者的手术时机的？这是一个既简单又复杂的问题。说简单，是因为老年性白内障必然导致视力减退，而只要是明确了患者的视力下降是由于老年性白内障而非其它原因所致，即可通过 手术治疗达到提高视力的目的；说复杂，是因为在确定老年性白内障手术时机的过程中包含了很多的科学问题，如视力下降的程度、晶状体混浊与视力减退的对应关系、是否合并其它眼病和全身疾病以及患者本人的生活方式等等。因此，老年性白内障患者必须经过眼专科医师的综合检查和评估之后才能明确该不该接受手术治疗。所谓白内障患者的术前评估，主要有几个方面的内容。1、视功能检查,包括视力、对比敏感度、双眼视等，视力好于0.5的白内障患者对日常生活的影响不明显，一般来说不必着急接受手术。2、眼部合并症的筛查，如青光眼、老年黄斑变性及其它玻璃体视网膜病变。3、与白内障手术相关的眼部检查，包括角膜曲率、角膜内皮、眼轴长度、晶状体核硬度等，并通过上述数据计算出患者应植入的人工晶体度数。4、全身检查，如心电图、胸片、生化检查等。尤其是老年人中糖尿病、高血压的患病率较高，这类患者需积极控制血糖和血压水平，降低手术风险。随着社会的进步以及人们对健康的关注不断提升，对老年性白内障这一老年人最常见的致盲性眼病的认识也在不断提高，但在选择白内障手术时机的问题上仍然存在着两大误区： 一、白内障要等到“熟了”再做：所谓“白内障熟了”是指整个晶状体完全混浊。此时，晶状体内的蛋白质变性、水分增加导致晶状体体积增大，在部分患者会诱发青光眼急性发作，也有一些患者由于晶状体蛋白渗出到房水中造成晶状体溶解性青光眼或过敏性色素膜炎。无论上述哪种情况一旦发生，均会给患者带来极大的痛苦，同时也严重影响白内障手术效果，部分患者甚至会造成不可挽回的不良后果。 二、白内障越早做越好：持这种观点的人不在少数，这是人们为适应现代科技社会对高质量视觉的要求的必然趋势。一方面，早期白内障对视力影响不大，部分患者可能会出现近视等屈光不正，虽然裸眼视力有所下降，但通过配戴眼镜就可获得良好的视力；另一方面，尽管晶状体的替代品——人工晶体的发展已经到了相当高的水平，已有多种多焦点、可调节人工晶体应用于临床，但它们在调节幅度、调节速度以及成像质量等多个方面还不能与人类自己的晶状体相比。因此，盲目追求早期手术而忽略了术后可能出现的弊端的做法也是不可取的。

随着社会的发展，生活水平的提高以及保健体系的完善，人类可期望寿命逐渐提高，老年人口的比例也在不断增加。与此同时，老年人的健康问题已为全社会所关注。研究显示，人所获得的外界信息中约90%来自视觉，因此，要想改善老年人的生活质量，眼的保健至关重要。让我们先来了解一下视觉器官——眼球。眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统即眼的屈光介质由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构一旦发生病变会导致屈光介质混浊从而影响视力；视网膜中的光感受器是视觉神经系统的起始点，在光感受器接受光学刺激后经过视网膜内的复杂传导过程到视神经出眼球，然后再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处理从而形成视觉。从复杂的视觉传导途径不难理解，不仅眼球内的视网膜病变会造成视觉损害，一旦颅内病变如脑梗塞等也可能导致视觉损害。一、 眼球的年龄性改变。随着年龄的增长，眼球的结构也会发生一些改变，如在角膜的边缘形成灰白色的“老年环”， 但这种改变由于仅发生在角膜周边部，不会对视觉产生任何影响。另外，玻璃体也会发生退行性变，其最常见的症状就是在明亮环境下眼前出现不同形态的“会飞的”黑色或灰色影，临床上称之为“飞蚊症”，这属于生理性改变的范畴，一般不影响视力。年龄性改变最明显并且会出现视觉障碍的是晶状体的改变。随着年龄的增加，晶状体内液体的含量减少，而可溶性蛋白（晶状体蛋白）含量增加，晶状体变得越来越硬、弹性越来越差、透明度下降以及体积和重量的增加。这些改变带来的直接后果就是老视（俗称“老化”）和对比敏感度的减退，感觉看东西不如年轻时清晰，看书看报需要用老花镜才能看清楚。由于上述眼的年龄性改变，老年人在理解这些医学知识的同时，应该在日常生活工作中科学地用眼，如避免长时间的近距离用眼时间，一般一小时左右需休息十分钟；多进行户外运动；定期验光调整老化眼镜的度数等。此外，随着年龄的增长，一些眼病会在老年阶段陡然增加，其中最常见的、可导致失明的眼病有老年性白内障、青光眼、老年性黄斑变性以及全身疾病引起的眼部并发症如糖尿病性视网膜病变等。 二、 老年性白内障国际上，老年性白内障的名称是“年龄相关性白内障”， 是指眼球内的晶状体由透明变为混浊。 目前，老年性白内障仍然是全球的首位致盲性眼病，我国也不例外。 至今为止，研究显示白内障的发生与年龄、性别、种族、地域环境、糖尿病、家庭遗传因素、药物、营养、放射线照射、吸烟、严重腹泻、高血压、肾病等因素有关，但确切的发病机制还不清楚。人的年龄增长无法避免，但这并不表示每位老年人只能任由白内障的发生和发展，在日常生活中应尽可能减少危险因素的干扰，如户外活动时配戴太阳镜以减少紫外线对眼睛的辐射，注意合理的膳食保持良好均衡的营养，注意全身病如糖尿病、高血压、肾病等的治疗，可用可不用的药物坚决不用。老年人一旦患了白内障也不必过分忧虑。虽然临床上已有的一些抗白内障药物的效果不理想，但是，白内障手术是现代眼科显微手术中发展最快、技术最成熟的手术。手术方法的改进、新仪器设备的应用，使白内障的手术危险性大大下降。近年来，小切口白内障超声乳化技术较为流行，它通过超声波将白内障粉碎成乳糜状并吸出，同期植入人工晶体，与以往传统的囊外摘除技术相比，它具有切口小、伤口愈合快、术后散光轻、视力恢复快等优点，一般在术后第一天即可恢复视力。 三、青光眼青光眼是一组以病理性高眼压为特征导致视神经损害和视野缺损的病变的统称，也是老年人常见的最常见的眼病之一。由于青光眼所致的视功能损害是不可逆的，一旦在就诊时病变已经造成了视功能损害，即使进行了有效的治疗也无法使视功能恢复正常，因此，防治青光眼可能造成的视功能损害最重要的是：早期诊断、早期治疗。要做到青光眼的早诊断和早治疗，老年人一定要进行定期的全面眼科检查。青光眼的分类很多，根据临床表现的特点大致可分为急性和慢性两种。急性青光眼的发病急，症状严重，包括眼疼、头疼、恶心、呕吐等，患者一旦发作痛苦难忍必然会去医院就诊。但是，这种类型的青光眼只占所有青光眼的比例很少，绝大多数青光眼患者表现为慢性过程，临床症状轻微甚至毫无觉察，往往造成患者延误诊治，因此，这类青光眼被形象地称为“隐性杀手。” 老年人除了要进行定期的眼科检查外，还应了解一些青光眼发病的高危因素如远视、高度近视、糖尿病、高血压以及有青光眼家族史。如果自身存在这些危险因素，更应及早到医院进行系统的眼科检查。 四、老年黄斑变性老年黄斑变性是一种和年龄增长有关的多因素复合作用的眼底病，年龄越大，患病率越高，因此亦称为年龄相关性黄斑变性。黄斑是视网膜的一个特殊部位，主管精细视觉和色觉，一旦黄斑发生病变就会导致严重的视力下降、视物变形等。目前，其病因尚未明确，可能与慢性光损害、营养不良、中毒、药物作用、免疫异常以及心血管系统及呼吸系统等全身性疾病有关。本病根据其临床表现不同分为萎缩型（又称干性或非渗出性）和渗出型（又称湿性或盘状）两型。两种类型均可导致严重的视力减退，目前没有特效的治疗方法，近几年国际上采用的光动力治疗法和抗VEGF药物对部分湿性老年黄斑变性患者有一定的效果。对老年黄斑变性的预防同样也是重在平时的眼睛保健，如户外活动时配戴太阳镜以减少紫外线对眼睛的辐射，注意合理的膳食结构，保持良好均衡的营养，多吃含叶绿素多的蔬菜如青菜、胡萝卜、枸杞子等。五、全身病的眼部并发症 高血压和糖尿病是老年人最常见的全身病。这些病变如果控制不好，对视功能的影响是非常大的。如上所述，老年人最常见的三种致盲性眼病都提到全身疾病尤其是高血压、糖尿均被列为危险因素。此外，这类血管性疾病还会导致视网膜动静脉阻塞、糖尿病视网膜病变，造成眼底出血、视力减退。如果没有及时就诊，病变进一步发展会出现新生血管性增殖膜、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终失明。因此，患有全身疾病的老年人除了要很好地控制血压、血糖等之外，不能忽视了这些病变可能出现的眼部并发症，更应进行定期的眼科检查。